姚焰医生的科普号

1、什么是早搏？ 早搏，是最常见的心律失常，也叫期前收缩。正常情况下的心跳都是起源于右心房外上部一个叫做窦房结的组织，因此正常的心律也叫窦性心律（参见“什么是窦性心律和心动过速”一文）。如果因为炎症、

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述，希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤？房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动，而且，由于解剖特点，使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩（房性早搏）-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然，这个过程的进展快慢因人而异，有些人可能需要数十年，有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病，长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作，最年轻的甚至10来岁即发生，一般来说，发病越早，和基因变异的关系越大。近年来，长期酗酒引起的房颤越来越多，这一类型房颤比较难治，即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因，这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤，不过，这种房颤往往是心脏手术引起的，过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害？房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳，也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿，之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大，很多人往往这次发作有症状，下次又似乎不明显，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢，但房颤发作时则比较快，我们称之为慢快综合症，也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒，甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个，右心房上长着负责正常心跳的窦房结，如果右房有纤维化病变，就导致窦房结功能降低，出现窦缓或者窦性停搏，而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作，但这种发作模式一般不固定，对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要，其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞，也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰，喘不上气、躺不平、脚肿，等等，主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状，是因为体检时才偶然发现房颤，这称为无症状性房颤。某种意义上说，无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险，因为无症状就不会及时治疗，那么发生中风或者心衰的可能性就比较大，不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的，造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断？房颤的诊断非常容易，只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊，无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停，称为阵发房颤，如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效，就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复，就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗？房颤的治疗是个较棘手的问题。首先，应该尝试药物控制。具体怎么用药，需要在医生指导下进行，找到一个适合自己的药物。不过，必须清楚的是，目前，没有任何药物能够根除房颤，除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤，可能在这些情况解除之后不再发作。不过，药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在，而且会继续发展，迟早还是会再发病。所以，对于房颤来说，用药等于是“维稳”，有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者，可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等，这些患者就应该考虑导管消融，争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事？冷冻消融如何？导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是，令人遗憾的是，目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内，对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变，目前以肺静脉大环隔离为主流，但也越来越发现其弊端，主要是成功率难以突破瓶颈，而且远期效果更差。对于阵发性房颤，一般来说，越早治疗效果越好，但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看，目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意，特别是持续性房颤，如果做一次消融手术的话，目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限，随着病情发展，会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说，发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右，但持续性房颤一般就是30-50%左右，多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先，但对于持续性房颤，以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能达到改善。不过，最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善，我们最近的成功率明显得到提高，阵发性房颤超过90%，持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高，过分追求效果，可能导致手术中发生危险，严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者，手术风险较高，但成功率较低。如果注意偏重手术安全，消融效果又会打折扣。因此，先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用，但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性，而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多，但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低，所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式，这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融，是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融，术后一般至少观察3月，如果不再发作或者基本不再发作，就属于治疗成功，观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作，甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速，就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科，通过胸腔镜微创在心外膜消融，这样就实现了“内-外两面夹击”，效果一般比再次内膜消融要好，而且伤口也不大。反过来，有些患者由于合并一些特殊情况，只能进行外科消融或者最好先到外科消融，如果复发，再到内科消融。阜外医院二病区（原一病区）姚焰（内科）教授和十病区（原八病区）郑哲教授（外科）的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年，取得了良好的效果，成功率可接近90%。当然，如果患者对外科手术有顾虑，仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说，反复消融是安全的，成功率也能逐步提高，但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高，另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是，目前房颤消融的费用比较高，所以，反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢？其实，并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素，绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融，以及具体怎么消融，需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者，及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术，也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融，和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同，它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”，要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利，特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生，使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂，冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤，其效果和安全性也不比射频消融强，并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤？不能。起搏器是通过监测心跳，发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动，是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作，最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的，但绝大多数都偏快，或者总体平均下来在正常范围，所以不需要起搏器。少数病人，因为各种原因只能选择药物控制房颤，有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动，这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”，但也要慎重，因为通过停药或者调整剂量，很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢，房颤发作时心跳又比较快（往往每分钟超过120次）的慢快型综合症患者，有两种治疗选择：一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤，这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者；另一种是消融治疗，我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预，多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常，而房颤也治愈或者基本不再发作，达到一箭双雕的效果。必须指出，部分患者的房颤并不那么容易根除。另外，对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者，理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得，否则就只能植入起搏器来防止晕倒，但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项？消融治疗房颤并非一劳永逸。因此，患者需要先耐心观察至少3个月，头3个月内复发属于常见情况，往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然，有些患者是时隔多年之后再次发作，需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者，早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘，这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫，虽然发生率很低但非常凶险，一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短，特别是活动后，绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高，但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫，表现为呕吐，不能进食，需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融，只能药物治疗房颤，需要注意什么？目前由于房颤消融费用高，效果并不特别理想，绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作，这需要医生进行全面检查后给予打分，根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高，从而决定是否需要抗凝治疗。另外，心率过快的患者需要服药控制心率，使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次，心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的，不必过度紧张，建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用，需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药，分别是达比加群和利伐沙班，费用相对昂贵，但无需抽血化验，比较方便。

心脏好比一台水泵，不停地为全身各个器官提供氧气和营养，并把代谢后的废物和毒素带走。可以说，人的生命是建立在心脏正常跳动的基础上的。而人们在长期的观察中早就意识到这一点，所以，一般人都知道根据是否还有心

阵发性室上性心动过速，也简称室上速，是心律失常的一种。得了这种病的患者可能会在某些特定的情况下突然感觉心跳加速（心跳每分钟大都超过150次），持续一段时间（短的数秒，长的可达数小时）之后心跳又突然转为正常。是什么原因导致了室上速这种病呢？产生室上速的病因大致有两种情况：一是先天发育时心脏里面在心房和心室之间多长了一丝肌肉（可能还不到头发丝那么粗），打个通俗的比方，就好像多了根电线导致短路一样。这种多余的肌肉我们叫它房室旁路，简称旁路。虽然先天就有旁路，但绝大多数人很长时间都不会发作心动过速，只有少部分人平时做心电图会发现旁路存在的证据，医学上称为预激综合症。第二种情况就是在正常的控制心跳的关键组织--房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，形成房室结双径路。这种情况往往在中年以后比较多见，大多和后天老化有关，当然也有部分先天因素。无论是有房室旁路还是有房室结双径路，患者可能在很多年都不会发作室上速，或者很长时间才发作一次。这主要是因为，光有旁路或者双径路只是具备发病的一个条件，要发病还需要一个诱因--早搏！无论是房性还是室性早搏都可能引起室上速发作。而年纪越大越容易出现早搏。这也是为什么很多患者随着年龄增大，室上速发作越来越频繁的主要原因。一般来说，室上速是良性的疾病，不会导致死亡，但可能影响患者生活质量。在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。发病时，患者可以通过憋气、手指刺激咽喉部导致干呕、跳跃等动作来终止。也可以按压眼球或者按摩颈部，但这两种方法如果操作不当的话有可能导致视网膜剥离甚至晕厥，一般最好不要采用。如果你感觉突然心跳很快，应该自己数脉搏或者心跳一分钟，看看有多少次，同时尽快到附近医院做心电图，就可以确诊。如果证实是室上速，医生一般会给你注射药物终止它。偶尔也会用食管刺激来终止。得了室上速，药物只能临时控制一下。要根除此病，必须靠导管消融。许多室上速患者对自己的消融手术充满担心, 甚至有些医生也把难度说得很大，其实这种担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的入门手术，相当于普外科的阑尾手术。一般的三级医院都能完成。绝大多数室上速都是比较容易治愈的，只有少数特别靠近房室结或希氏束的病灶才比较有风险，但这种患者比较少见。手术是在局部麻醉的情况下进行的，术中患者和医生之间还可以交谈甚至互相开玩笑放松放松，医生只需要在患者的颈部或者胸部、还有大腿根部穿刺几次，放入手术器械到心脏内，经过检查找到旁路或者证实是双径路，即可通过发放射频或者冷冻能量把病灶破坏。一次手术的成功率一般都在95%以上，高水平的专科医院基本接近100%。即使是靠近房室结-希氏束的旁路或者双径路，有经验的医生绝大多数也都可以安全地消融成功，只有极少数右侧外膜旁路可能消融失败，左侧的外膜旁路也比较容易成功。当然，个别患者可能因为特殊原因需要消融2次，但这种情况很少。对于室上速的消融手术，医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。一般医生完成一台室上速的消融可能耗时2-3小时甚至更长，高水平的医生一般只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。阜外医院是国际最大的消融中心，一病区姚焰主任的团队经过多年研究，采用的是独创的“三维模式单侧股静脉消融法”，整个手术完全通过一侧股静脉进行，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，患者痛苦小、术后恢复快，6小时即可下地。当日或者次日即可出院。另外，我们在世界上率先借助先进的三维导航技术开展了“全三维电生理术”，术中X线的使用量极其微量，可以减少到常规量的百分之一甚至千分之一，这对于儿童、女性和肿瘤高危患者尤其有意义。费用方面，如果严格执行国家的一次性使用耗材的政策，目前一般应该在2-3万元之间。

晕厥指的是一过性的意识丧失。根本的原因是各种原因导致的大脑供血不足。能够引起大脑供血不足的原因有很多，比如心跳骤停或严重的心跳过缓、心跳太快（尤其是室性心动过速）等，不过，临床上大概将近三分之二的晕厥都属于一种叫做血管迷走性晕厥的疾病。说到迷走神经，就牵涉到心脏自主神经。在什么是窦性心律一文中我们谈到，心脏每天规律地跳动，并且在紧张、劳累和昼间加快，平卧和夜间休息时候则减慢。心脏之所以能够这样有规律地跳动，主要就是因为有自主神经在支配调节。负责支配心脏和血管的自主神经其实包括两种成分，一种叫交感神经，专门负责让血管收缩、心跳加速，一般人们紧张、激动和运动时交感神经就兴奋，使得心跳加速、血压升高，同时增加心脏对全身的供血量以满足需要。与此相对应的就是迷走神经，曾经也被叫做副交感神经。迷走神经的功能和交感神经 刚好相反，它主要是使得血管扩张、心率减慢，一般主要是平卧、夜间以及深吸气时就会刺激迷走神经张力增加。可以说，刺激交感神经好比是踩油门，而刺激迷走神经就好比踩刹车。这两个成分缺一不可，相互制约，此消彼长，使得我们的心血管系统在应付睡眠、活动、休息等过程中一直保持动态的平衡。但有些时候，这种平衡可能会被打破，出现步调不一致的情况。一般都是先因为紧张、温度改变、改变体位、甚至憋尿之后，刺激交感神经兴奋，这时迷走神经自然也兴奋以保持平衡，但有些人可能发生迷走神经 过度兴奋，结果导致血压下降、心率减慢，使得大脑供血不足而晕倒，或者虽然没有完全晕倒但感觉眼前一黑等不适。这就是血管迷走性晕厥。一般医生需要结合症状建议做倾斜试验，大多数病人会得出阳性结果。得了血管迷走性晕厥不必过于紧张。此病绝大多数情况下是不会导致死亡的。但确实有不少患者发生脸摔破甚至骨折的情况，特殊情况下也可能引起其他的意外。此病给患者带来的精神压力比较大，对生活质量的影响堪比心力衰竭。治疗方面，目前的治疗措施主要有以下几种：1，物理训练，主要是平时多靠墙站立， 脚向前迈出一步，每天2次，每次30分钟，逐渐可以尝试向前多迈出半步甚至一步。部分病人可以改善病情，但往往难以坚持。如果平时感觉要发病，可以两腿和两手交叉，然后使劲，这样可以让四肢血管的血液回到大血管以避免晕厥。2，药物治疗 主要有米多君等。缺点是需要长期服用且副作用较多。3，特殊的闭环起搏器 效果较好，但需要植入昂贵的起搏器，且定期需要更换，有发生并发症的风险。4，左房去神经化治疗 这是由阜外医院姚焰教授发明的治疗方法，通过进入左心房寻找迷走神经纤维聚集的几个特殊部位进行消融，换句话说就是把亢进的迷走神经去除一部分，就能达到避免晕厥的效果。目前看来，此种治疗安全、基本无痛苦、费用较低、无需长期服药，也不植入器械到体内、效果比较理想。当然，作为一种新疗法，其远期效果有待观察，但目前第一批患者已术后约9年，仍然未再发作。

我们在另一篇文章中对窦性心律进行了介绍。正常人的心律是由窦房结产生的冲动控制的，所以称之为窦性心律，换句话说也就是正常心律，当然，窦性心率总是超过100次/分（窦性心动过速）或者不足60次/分（窦性心动过缓）也不好。那么，凡是由窦房结之外起源的心律都算是心律失常。虽然也可能因为窦性心动过缓而由心脏其他部位产生异位冲动来控制心跳（这种情况一般称之为逸搏），但我们临床上见得最多的是快速的心律失常，也就是心动过速。心动过速是一组很复杂的心律失常，包括很多种情况，本文只对其中最常见或者最重要的几大类进行简要的介绍，以便广大患者准确理解自己的病情。心动过速可以根据病灶好起源部位分成几大类：1，房性心动过速：由右心房或者左心房产生的超过100次/分的心动过速；一般都是由于年龄增大、感染、基因变异、心脏瓣膜病变、心脏外科手术、过度劳累或者长期酗酒等等因素引发。主要包括： 1） 局灶性房速：往往见于青少年或者老年人，病灶比较局限。主要表现为短阵的心动过速，每次发作可能只持续数秒钟，但反复发作，劳累和紧张时往往发作得比较频繁。这种房速多数情况下没有太大危害，一般采用药物控制即可，必要时也可以采用消融根除，而且总体成功率相对比较高；2）外科瘢痕性房速：是指接受过心脏外科手术的患者术后由于外科手术疤痕所导致的心动过速。往往和心房扑动并存。一般都需要进行导管消融才能根除，而且对医生的水平及经验有一定的要求；3）心房扑动：包括I型（典型性）房扑和II型（非典型性）房扑。对于I型（或者典型性）房扑，有经验的医生的消融成功率一般在90%以上甚至可能接近100%。但II型房扑比较麻烦，往往是做过心脏手术或者接受过心房颤动消融的患者容易发生。它的消融难度比较大，成功率也相对比较低，大致介于50-80%, 取决于具体患者的病情和医生的经验水平；2，室上性心动过速：主要包括房室结双径路参与和房室旁路参与两大类。那么，什么叫做房室旁路呢？正常人的心房和心室之间从电流传导的角度上应该是彻底绝缘的，只有一条被称为房室结-希氏束-蒲肯野纤维的类似电线的特殊纤维束来沟通心房和心室的电流传导，让心房和心室有次序地收缩、跳动，为全身供应血液。但某些人的心脏在发育时可能会多长了一丝肌肉（往往比头发还细），这根肌肉丝正好在心房和心室之间的话就可能产生类似电流短路的情况，在心电图上有些人就会表现出心室某些部位的肌肉提早收缩，我们称之为预激综合症，更多的患者平常心电图都是正常的。 无论是有房室旁路还是房室结双径路，平时绝大多数患者的心电图都是正常的，做心脏超声、CT、核磁、化验也都不会发现有异常，但患者在特定的情况下就会突然感觉心跳加速（自己数脉搏的话可能会发现达到150次/分以上，甚至可以达到200次/分以上），但可能因为深吸气、憋气、咳嗽、刺激咽喉部、按压眼球等被终止，也可能自行突然终止。这种情况就叫室上性心动过速，简称室上速。室上速其实是心动过速中最普通也最容易治疗的一种。打一个通俗的比方，室上速在心律失常专科里就好比普通外科的阑尾炎。得了室上速，唯一的办法、也是最好的办法就是尽早做导管消融。室上速的消融对于做消融的医生来说是最基本的入门手术，安全性和成功率都非常有保证，对于有经验的医生来说，一次治疗的成功率大致在92-99%左右。当然，儿童应该尽量等大一些再做。不过，有少数室上速的患者可能因为旁路和双径路太靠近房室结-希氏束，由于担心手术时伤及正常的心跳通路导致房室传导阻滞（这就需要安装起搏器），因而具有较大的难度。另外个别旁路可能因为位置太深而难以彻底消除。不过，这些都是比较罕见的情况。3，心房颤动：心房颤动是最常见的心律失常。一般随着年龄的增加，理论上每个人都有发生房颤的可能。除了由于遗传、饮酒、甲亢、心肌炎、心肌病、冠心病、风心病等原因引起的房颤，绝大多数人的房颤在目前的医学条件下是很难找出具体的病因的。对于绝大多数老年人来说，主要还是心脏肌肉逐年老化的结果，因此应该坦然面对。从临床的症状来看，房颤的表现非常多变，相当多的男性患者几乎没有症状，其他患者主要表现为心慌、多汗、乏力、气短等等，也有少数人会在发作时短时间内大量排尿，之后感觉身体疲软难受。还有些患者平常因为心房肌肉老化，导致右心房的窦房结受累，平时表现为窦性心动过缓，心率偏慢，但左房的老化则可能导致心房颤动，这样就表现为多数时候心跳慢，房颤时心跳快，我们称其为慢快综合症。也有患者平常心律还基本正常，房颤发作终止的时候，窦房结一时没能及时重新发放冲动，出现心跳停止，短的1秒多，长的甚至可以达到30秒，这种情况下患者就可能会晕倒，发生危险。不过，房颤的最大危害首先还是表现在对人生活质量的影响上。其次，大概有5%的人可能会发生血栓性脑梗塞或者其他部位的梗塞，而且这种风险随着年龄增大而升高，需要服用华法林或者其他药物来预防。此外，如果患者本身有其他心脏病--特别是心力衰竭，房颤可能会使得心衰加重。就治疗而言，药物的控制是必要的。特别是因为身体或者年龄情况等因素不适合手术的患者，应该用药物控制。不过，对于符合手术条件的患者来说，导管消融或者外科消融是根治房颤的唯一机会。但是，由于房颤的病灶比较广泛，而且，对于其发生机制目前尚不完全清楚，导致现在治疗的术式多样。不过，根据国际公认的资料看，如果是采用主流的肺静脉大环隔离术，其一次成功率大致在50-60%，其中，年纪相对轻、得病时间较短、超声检查心脏正常的阵发性房颤患者的成功率可能会高到70%多，而年纪大、心房扩大、持续性或者慢性房颤的成功率就会低一些。造成这种状况的原因既和对机制不清楚有关，也和目前采用的手术器材的局限性有关。某些医生可能会在术式有一些改进，但目前来看，一次成功率最多只能到80%左右，而且还不是被普及推广的术式。这就是目前房颤消融的现状。当然，这方面的研究是心律失常领域的热点，未来应该有进步改善的空间，但考虑到医学的严肃性和科学性，在近期内应该不会有太大的突破。4，室性心动过速：起源于心室的心动过速就是室性心动过速，简称室速。心室是心脏中最重要的部分，血液主要靠心室的强力收缩来输送。而且，由于心房和心室之间存在房室结-希氏束-蒲肯野纤维，好像闸门一样，把上面提到的房速、房扑、室上速等各种和心房有关的心动过速都设定了一个限度，换句话，这些心动过速一般不能畅通无阻地传到心室，而是会被房室结打折扣，这样，绝大多数情况下也就没有生命危险。但是，室速则是直接发生在心室，没有房室结作为闸门来保证安全，而且，发生室速一般就意味着心室肌肉有病变，这种情况下，室速的风险就大大增加了。实际上，许多医生对心脏病比较头疼是因为怕心律失常，而心律失常中最危险的情况主要就是室速以及它最高的层次--室颤，它会导致患者在极短的时间内突然死亡，亦即猝死。不过，室速中也有一类发生在心脏基本正常的患者中的特发性室速，相对来说，这类室速的危险性比较低。其中最主要的是流出道室速和分支性室速。但对于右室心肌病室速、冠心病室速、肥厚性心肌病室速、扩张性心肌病室速以及其他的器质性心脏病的室速，不仅危险性最高，而且治疗难度也最大。这方面可以查阅我撰写的相关内容。对于有过晕厥或者眼前发黑的患者，应该尽快到心律失常专科进行检查，必要时应该安装除颤器，也叫ICD。不过，必须指出，某些特发性室速也会有晕厥或者黑朦，但不应该轻率地安装除颤器，而应该考虑导管消融，这不仅花费低，关键是可以彻底根除。对于有可能导致死亡的器质性室速，除了安装除颤器之外，也可以考虑导管消融。但是，这类心动过速的消融是难度最大的手术。不仅患者应该谨慎选择，医生也应该严格按照相关规程实施。而且，由于是在最关键的心室进行消融，患者和医生必须都要意识到尽量保护患者心室肌肉的重要性，不应该追求所谓“完美的”治疗效果，以避免过度治疗对患者带来的远期潜在危害。

冠心病是常见的严重威胁患者健康和生命的疾病。其发生和血脂异常、炎症反应、糖尿病、高血压等等许多原因有关。临床主要表现为心绞痛、心肌梗塞，最终患者往往死于心功能衰竭或室性心动过速/室颤。 之所以会产生室速/室颤，是因为患者的冠状动脉狭窄或者闭塞，使得心室肌肉缺血坏死，但由于心脏冠状动脉血管的小分支分布“犬牙交错”，就有可能产生坏死瘢痕与存活心肌交织在一起的情况，这样，引起正常心脏收缩的电流在传导到这片有病变的瘢痕区域时，如同进入有沼泽地，行进的速度就变慢而且参差不齐，往往会产生室性早搏，如果各方面的微妙条件刚好凑巧，那就会引发室性心动过速甚至室颤，导致患者心慌、气短、严重的会晕倒甚至死亡。 目前，对于发生过室性心动过速的冠心病患者，除了口服胺碘酮、索他洛尔等等药物控制发作之外，有过晕倒或医生评价后认为今后发生突然死亡风险较大的患者，还应该植入一个微型化的心脏除颤仪，简称除颤器或ICD。这种装置本身不能消除室速的病灶，但可以在发作恶性室速的时候给予电击以尽量挽救患者的生命。这是目前国际上公认的首选疗法。当然，它也存在弊端，除了不能根除室速之外，本身价格昂贵，使用寿命有限，而且电击时患者可能感觉比较痛苦，另外，如果短时间内频繁电击则有可能使心功能迅速恶化。 导管消融是另外一种治疗选择，理论上有可能根除室速。我们开展此项技术已经十年，积累了亚洲最大系列的病例，迄今疗效良好。但是，由于此病可能会不断发展，理论上会产生新的室速病灶，所以远期效果尚有待观察。目前主要适用于室速病灶比较少，心功能相对较好的患者。 比较理想的治疗模式是，有高风险的冠心病心肌梗塞后室速患者应该先植入ICD，然后进行射频消融，这样就获得了“双重保险”。不过，完成这些治疗的费用相对较高，大约在13－15万。

许多患者对射频消融治疗各种心动过速心存疑虑，或者夸大了风险，或者低估了难度。由于心律失常是心脏生物电的异常，肉眼无法看见，介绍起来比较抽象，很难用语言让患者有直观的了解。为便于广大患者准确地理解自己所患心律失常进行导管消融的难度和风险，我们制作了该示意图，以使患者对其有更明白的认识。需要说明的是，这主要反映了每一类快速心律失常中具有代表性的绝大多数情况，对于一些罕见的情况则不包括在内。从图中我们可以看出，许多阵发性室上性心动过速（一般简称为 室上速）的患者对自己的消融手术充满担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的最基本的入门手术，好比是普外科的阑尾手术，一般3甲医院都可以完成。不同医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。高水平的医生一般完成一台室上速的消融只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。而且，少数医生还可以完全通过一侧股静脉完成手术，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，术后恢复快，6小时即可下地。个别患者的病灶（一般是旁路或者慢径路）可能会靠近一个叫希氏束的关键组织，消融时相对来说容易造成房室传导受损，严重的需要安装起搏器，但其实对于经验丰富的医生来说也是比较安全的，极少发生三度阻滞。比较困难的还有外膜旁路，但一来极为少见，二来如果是左侧的外膜旁路，对于稍微经验丰富的医生也可以很容易地通过冠状静脉消融成功，右侧的就比较麻烦，但以我个人超过数千例的经验，仅仅分别在国内和印度分别遇到1例而已。房速、房扑的消融相对来说也比较简单，手术成功率和耗时取决于医生的经验水平。比较麻烦的是做过复杂先天性心脏病外科手术之后的某些患者，如果发生特殊的瘢痕性房速，消融相对比较困难。特发性（也就是心脏超声、CT等检查没有发现器质性心脏病的患者）的室速难度差别较大，一般常见部位的消融成功率高，但特殊部位的室速则可能比较困难。房颤的消融目前比较困难，最大的难题是病灶广而且顽固，难以消融彻底。总体来说，年纪越大、病史越长、左房越大、饮酒时间越长以及合并糖尿病、扩张性心肌病等的患者，成功率就越低。器质性室速是导管消融中难度最大、风险最高的手术，国际上总体来看也只有极少数顶级医院的个别医生能够掌握，患者在接受消融前应该进行充分的了解。

如果你听说某个身强力壮的中年或者青年朋友，突然倒地死了，你一定很纳闷，到底是什么病呢？遗憾的是，由于绝大多数中国人受传统观念影响而不愿意接受病理解剖，所以这些人的死因往往无法弄清。不过，根据国外的资料，这些平时身体健康但突然死亡的中青年男性，大约一半都是死于一种病：致心律失常性右室心肌病（ARVC）所导致的室性心动过速（简称室速）或者心室颤动（简称室颤）。此病最早是由法国的Fontaine医生于1978年在世界上首先发现的。主要表现为右室扩大、某些部位的心肌消失变成脂肪或者纤维组织，甚至有些儿童也会得病，所以，最早人们以为它是因为右室心肌先天发育不良，但后来由世界卫生组织（WHO）在1994年委托一个国际专家团对该病进行了深入的调查研究，证实此病是后天逐渐发展、加重的，应该被划为心肌病而非先天的发育不良。但时至今日，由于对该病缺乏足够的了解，相当一部分医生仍然把它称为右室发育不良（ARVD）。为什么要强调名称上的区别呢？因为，如果是先天的发育不良，那就意味着医生对此也束手无策，但如果是后天不断发展的，虽然也有先天基因的缺陷，但仍然是有可能通过一些措施来尽可能减轻或者延缓疾病的发展进程的。实际上，目前已经发现，此病就是因为细胞桥粒相关的一些基因有缺陷而导致，但后天的体力劳动、紧张、体育锻炼等会加快和加重病情的发展，也因此，人群中男性的发病率明显高于女性，喜爱运动的人（特别是运动员）或者长期从事重体力劳动的人更容易发病。首次发病的时间也因人而异，大多数是在20-40多岁之间发作，但也有儿童和老人发病的。此病的发生率介于万分之2到44，之所以有这么大的差别，主要还是反映了不同地区医生对此病的认识水平，也就是说，如果医生缺乏对本病的了解，就容易导致误诊或漏诊，特别是对于早、中期的患者。研究表明，大概20%的ARVC患者可能发生猝死。目前诊断该病主要是靠超声、核磁、心电图、右室造影以及心肌活检。典型的晚期患者诊断相对较容易，但早、中期患者往往因为右室病变不严重而被漏诊误诊。在此提醒广大患者，如果你有突然发生心跳很快甚至晕倒的情况，应该在发病时拨打急救电话或者尽快到医院急诊，尽量争取在发病时描记心电图，这对于判断是否是ARVC室速至关重要。如果医生告知你是右室的非流出道室速（有些医生会叫它右室流入道室速），那很有可能你得的就是ARVC室速。当然，有一部分ARVC患者也可能有流出道室速。另外，值得特别指出的是，虽然此病叫致心律失常性心肌病，但不是所有患者都会得室速，有相当一部分只有室性早搏，特别是早期阶段，也有一些患者终身都不会发作心律失常，另一方面，有些患者的心肌病变还会波及左室，这种情况就比较严重了，比如说，同样是每分钟跳200次的室性心动过速，如果病变只涉及到右心室，患者往往能够耐受较长时间，来得及去医院抢救或处理，但如果是合并左室病变，患者就比较容易晕倒甚至猝死。在治疗方面，右室心肌病主要有两方面的影响。一是引起室速、室颤，表现为心慌、晕倒甚至死亡，这是此病最重要也是最危险的症状。二是导致右心功能不全，这种情况既少见，一般症状也不严重。因此，临床治疗首先是防止因室速或者室颤导致死亡。对于室速时心率较快或者曾经晕倒过的患者，比较可靠的治疗手段是安装一个自动除颤器（ICD），它本身并不治病，但可以在发生恶性室速、室颤时进行电击除颤以挽救患者的生命。遗憾的是，这种疗法耗资较大，一般需要10-20万元安装一次，每次安装之后大约能够使用5-7年。许多年轻病人经济上难以承受，也有些患者担心安装之后在升学、就业和婚姻方面遭受社会的歧视。另一方面，并不是说安装了ICD就一定能够保证安全，ICD本身也会带来一些并发症和副作用。因此，有些学者尝试采用导管消融的方法来对此病进行治疗。虽然理论上有可能将ARVC的室速病灶消除，但实际上很难做到。主要是手术本身风险较大，特别是中晚期患者，由于右室本身已经有病变、扩大、而且局部变得薄而脆弱，手术可能导致心脏破裂而死亡。另外，一次手术难以把所有的病灶都诱发出来，或者虽然找出来了但因为太多、太深而难以一次彻底消除，有可能需要2次甚至更多次手术。还有一种可能就是手术之后病灶继续发展，又出现新的别的位置的室速。尽管有这些困难，由于此病是临床上最危险的心脏病之一，而且患者往往比较年轻，所以，仍然激励了一些医生对它进行研究。目前开展对此病室速进行消融的主要有美国、欧、日本少数医院而且目前病例最多的医院也不过30例左右，阜外医院姚焰团队的病例数在远远领先于其他医院十倍以上。我们经过10余年的艰苦研究，摸索出了整套对ARVC室速独特的标测、消融策略，不仅完成了国际最大系列的病例（近300例），也取得了目前国际最高的成功率。在平均手术不到1.3次的情况下，超过80%的患者在随访期间（最长16年）不再发病，其余患者也都有明显改善，也就是发病明显减轻，服药的效果明显更好。而国际上其他知名医院以往的成功率一般不到50%，最低的仅15%。近年来，随着穿刺心包进行心外膜标测消融的技术得以成熟，此病的近期消融成功率明显上升到80%左右。但考虑到此病会随着时间逐步发展，未来复发可能性依然存在。而外膜消融一来风险较高，二来往往只能做一次，一旦复发，还得回到损伤较小的内膜进行消融，但由于心包粘连，难度可能会加大。值得指出的是，由于发达国家的患者往往都已经安装了ICD，即使消融手术不成功，病人的安全性也相对是有保障的。而我国的绝大多数患者都不愿意或无法承受安装ICD，虽然我们开展此项工作已经10年，但本着科学的态度，目前还不能说我们已经完全攻克了此病，还需要更加长期的研究、观察才能下定论。因此，在手术之后，仍然建议患者：1，长期服用倍他洛克， 可以加心律平或者索他洛尔；2，必要时服用血管扩张剂、ACEI甚至利尿剂；3，尽量避免重体力劳动和体育锻炼，调整心理状态以避免过度紧张等精神刺激，以延缓疾病的发展。这一点特别重要，根据国际多中心观察，越早开始专业体育锻炼或者高强度体育锻炼，具有此病潜质的患者发病就越早 也越严重，而一旦诊断出此病，只要停止高强度锻炼，就可以明显减轻和推迟室速室颤的发作。4，定期复查 (超声心动图、心电图)，一般至少一年一次；5，对于早期ARVC，如果当地医生经验不足难以判断，可以考虑心内电生理检查乃至活检。

患者：我今年38岁，男，98年发现房颤，同时查出是甲亢，99年住院做碘131治疗同时发生心衰，到目前为止甲亢各项指标已经正常十年了，房颤还是没有随着甲亢的好转而好转。没有过治疗，当地太夫说这是因为甲亢引起的，不能好了！ 在北京301医院做过彩超，结果诊断是：1、左心、右房增大，左室整体收缩功能尚正常 2、二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣极少量反流 3、检查过程中为房颤心律。 主要症状为：心慌，有时憋闷，晚上睡觉时憋醒，无力！怕累！没有做系统治疗，心慌！1、想知道我这种情况到底是因为甲亢引起的后遗症，还是真正的转变为心脏病2、是否需要手术治疗还是药房治疗，哪种方案更好一些！3、是否可以治愈！4、是否可以中药调理！ 北京阜外医院心血管内科姚焰：临床上确实有极少数患者的房颤是由甲亢所导致。但并不等于甲亢合并房颤者的甲亢得到控制之后房颤就一定消失。年纪较大、左心房增大的患者，甲亢即使得到控制，其房颤往往也会再发。